[[เฉพาะตรวจเชิงรุก กทม. วันที่ 14,15,16,21,22,23 ก.ค. 2564 เท่านั้น ]]
เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก(กรณีไม่ใช่คนไทย ใช้เลข passport หรือเลขประจำตัวที่แจ้งไว้ในวันที่มาตรวจ)
ชื่อหรือนามสกุล หรือส่วนนึงของชื่อหรือนามสุกล